نشأ التأمين الصحي كوسيلة لحماية الناس من الخسائر المالية الكارثية بسبب النفقات الطبية ولضمان حصول الناس على الرعاية. من خلال توزيع التكاليف بالتساوي في المجتمع ، كل عضو محمي ضد المخاطر المالية لمرض خطير أو حادث. يجادل المنتقدون بأن هذا المبدأ قد تم تقويضه من خلال الاكتتاب ، حيث تحدد شركات التأمين حصة الفرد أو المجموعة من التكاليف على أساس مخاطرها المتصورة على عكس المخاطر الخاصة بالمجتمع الأكبر.
تقييم الجماعة مقابل تقييم التجربة
هناك طريقتان تحدد فيهما شركات التأمين النسبة المئوية لمشاركة التكاليف لأعضاء خطة التأمين الصحي الجماعي. مع تقدير المجتمع ، يتم تقدير النفقات الطبية الشاملة للمجموعة بناءً على الملف الجغرافي للمنطقة الجغرافية ويدفع كل عضو نفس المبلغ. مع تقييم الخبرة ، تأخذ شركات التأمين في الاعتبار التاريخ الطبي والتكاليف الطبية المتوقعة في المستقبل لفرد أو مجموعة لتحديد نسبتهم من التكاليف. أعضاء من المتوقع أن يكون لديهم نفقات طبية أكبر ، ودفع المزيد في شكل أقساط - المدفوعات المقدمة قبل التكاليف الطبية. (انظر المراجع 4)
التاريخ
في الثلاثينات ، مجموعة من معلمي تكساس تجمعوا معاً لتشكيل خطة صحية لمجموعة تسمى بلو كروس. دفع كل عضو علاوة تضمن له خدمات المستشفى. استندت خطة المجموعة هذه إلى "تصنيف المجتمع" - دفع كل عضو نفس المبلغ. انتشرت خطط بلو كروس في جميع أنحاء البلاد. مع ظهور شركات التأمين الطبي الكبرى في 1950s ، أعطى تصنيفات المجتمع وسيلة لتجربة التقييمات. في سوق تنافسية ، سمح هذا لشركات التأمين بالتنافس على الأعضاء الأكثر صحة وأقلها تكلفة من خلال تقديم خطط أرخص مع فوائد أكثر سخاء. ومع ذلك ، بالنسبة لكبار السن والمرضى ، كان لهذا تأثير سلبي على قدرتهم على تلقي التغطية وقدرتهم على دفع ثمنها. (انظر المراجع 3)
اتجاهات
يجادل أفرام يديديا ، الخبير الاقتصادي في مجال الرعاية الصحية ، بأن برنامجي Medicaid و Medicare قد تم تمريرهما في عام 1965 ، ويرجع ذلك جزئياً إلى ارتفاع تصنيفات الخبرة لدى شركات التأمين الصحي. ولا يستطيع كبار السن والفقراء ، الذين يميلون إلى أن يكون لديهم صحة صحية أو مصاريف طبية أعلى ، الحصول على التغطية أو تحملها ، مما يؤدي إلى تدخل الحكومة وتزويدهم بالرعاية الصحية. منذ 1960s ، فإن غالبية خطط PPO تستحضر نظام تصنيف الخبرة. كان مطلوبا من صناديق المرضى في عام 1973 لاستخدام نظام تصنيف المجتمع - ولكن منذ عام 1988 الكونغرس مراجعة التشريعات للسماح بتقييمات الخبرة. (انظر المراجع 5)
تأثيرات
تصنيفات التجربة تكمن وراء الممارسات الشائعة لشركات التأمين المتمثلة في رفض التأمين على المتقدمين بناءً على شروط موجودة مسبقًا ، مع وجود فترة انتظار قبل تغطية الظروف الموجودة مسبقًا وإسقاط الأعضاء عندما يتعرضون لحادث أو يمرضون. كما تسبب نظام التصنيف في صعوبات لأصحاب العمل في سوق المجموعات الصغيرة حيث أن تكلفة تكبد نفقات طبية قد تؤدي إلى تقلبات كبيرة للأعضاء. يطلب عدد من الولايات من شركات التأمين استخدام التصنيفات المجتمعية في سوق المجموعات الصغيرة لتغطية أصحاب العمل.
إصلاح
يحاول قانون إصلاح الرعاية الصحية الذي أعده الرئيس باراك أوباما مواجهة بعض تأثيرات تقييمات الخبرة. ويسمح للأفراد الذين توجد لديهم شروط سابقة والذين لم يتم التأمين عليهم لمدة لا تقل عن 6 أشهر بالانضمام إلى أحواض السباحة عالية المخاطر مع أقساط متراكمة لضمان الحماية من المصروفات الباهظة. كما يحظر على شركات التأمين منع الأطفال من التأمين على أساس الظروف السابقة ، وإسقاط شخص ما من السياسة التي يمرض ، وفقا لصندوق الكومنولث ، وهي مؤسسة للسياسة الصحية والبحثية.
